社会关系与创伤后应激障碍 节选

10月 27, 2009

Social Bonds and Posttraumatic Stress Disorder
社会关系与创伤后应激障碍
Anthony Charuvastra and Marylene Cloitre
译者：lichengqi 提交日期：2009年10月23日
译者注：翻译了其中的第三、四、五、六部分

Abstract

Retrospective and prospective studies consistently show that individuals exposed to human-generated traumatic events carry a higher risk of developing Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) than those exposed to other kinds of events. These studies also consistently identify perceptions of social support both before and after a traumatic event as an important factor in the determining vulnerability to the development of PTSD. We review the literature on interpersonal traumas, social support and risk for PTSD and integrate findings with recent advances in developmental psychopathology,attachment theory and social neuroscience.We propose and gather evidence for what we term the social ecology of PTSD, a conceptual framework for understanding how both PTSD risk and recovery are highly dependent on social phenomena. We explore clinical implications of this conceptual framework.

Key Words：PTSD, social support, social neuroscience, anxiety disorders,attachment

3 儿童期创伤性事件与家庭环境

家庭是人类经历的第一个社会网络，当儿童充满恐惧或焦虑时，他们求助于重要依恋对象以恢复安全感。Bowlby (1969, 1973)与Ainsworth等(1978)发展了依恋理论，认为人类天生具有一个心理系统（依恋行为系统），这个心理系统推动人类在遇到危险、压力、新奇事物时去寻求接近重要他人。照顾者可以保护儿童免受威胁，通过安慰减轻儿童的痛苦，提供详尽指导以便使儿童重新回到生活并适应生活。随着时间的推移，这些经历使儿童形成了内部工作模型，它明确了当事件发生，个体感到痛苦与困难时，能够预期何时及从何人那里得到帮助。从依恋理论的观点来看，发展过程中的有效适应来源于进化了的，用于情绪调节的自我生成能力。当外界要求超过了个体能力时，这种自我生成能力与持续的依靠他人的支持发生相互作用。

有资料显示，创伤后接近照顾者是儿童获得安全感的关键性因素。Freud与Burlingham（1943）发现，暴露于创伤而没有恐惧反应的儿童不是与创伤的严重性成比例，而是与离照顾者的距离成比例。更近的证据已经显示，父母丧失（可能发生的或已经发生的）是PTSD症状出现的一个因素。Scheeringa与Zeanah (1995)对41名受到创伤的学前儿童进行个案研究，选择了六个PTSD预测指标，分别是年龄、性别、与事件的接近程度、持续时间、自身受伤害程度、儿童观察到的父母身体受伤害程度。其中仅有最后一项与更高的PTSD比例显著相关。父母身体受到伤害对儿童来说意味着丧失“安全基地”，及感觉父母更少有能力满足自己的需要。这进一步导致儿童出现分离感及缺乏安全感。

Saxe等(2005)在一项对72名严重烧伤住院儿童进行的前瞻性研究中发现，儿童身体受创伤的程度与报告的痛苦通过两个因素与PTSD症状有关，即严重的解体症状、分离焦虑。当儿童与父母分开时，通过测量分离焦虑就可以了解儿童的痛苦程度。

当父母与儿童被同时暴露于相同的应激源时，儿童与成人的反应是高度相关的，也就是说父母的情绪与认知评价会影响儿童的反应。Scheeringa与Zeanah (2001)回顾了17个有关儿童的调查研究，这些儿童的年龄从学龄前到十几岁，都曾经暴露于创伤事件中。他们报告，父母更高的PTSD检出率与儿童更高的PTSD检出率有关，这种关系在婴幼儿和学前儿童身上更显著，这可能是因为年幼儿童更加依赖父母来调整其情绪体验。至少四个研究已经发现，父母的PTSD症状最后预测了儿童的PTSD症状。

儿童的PTSD症状不仅受父母的PTSD症状影响，而且受父母的其它行为影响。这说明父母行为起到了调整情绪体验的作用，包括：谈到创伤时父母的回避行为；儿童感知到被父母拒绝；被父母引起的内疚感和焦虑感。父母的回避行为能够阻止创伤事件被讨论或处理，而这可能是儿童所需要的；或者这些行为限制了探索性活动，即可能使儿童遇到或加工创伤提醒物的活动。而且，父母的疏远或拒绝行为会扰乱儿童重新获得平衡的能力。在这些情况下，儿童的社会关系将不再被体验到是安全的和持久的，这可能是创伤应激对儿童及其家庭最有害的后果。
Schechter等（2004）研究发现，安全和威胁暴露，对亲子关系有立即的和长期的生物学影响。婴儿应激调节反应实质上依赖于婴儿与他们主要照顾者的关系。他们观察到，在婴儿面临威胁时，照顾者的反应会影响其皮质醇的分泌。如，婴儿与主要照顾者的分开经历与增加的皮质醇水平有关。Yehuda 等(2001)发现，与父母没患有PTSD的成人后代相比，父母患有PTSD的成人后代，更可能出现PTSD。另外，患有PTSD的父母导致了子女的下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴有更大的不良反馈抑制，对儿童期创伤应激或目前PTSD症状有独立的影响。 父母行为能够长远的影响后代的情绪、行为，甚至构建了后代的生物学特征，这一事实已被几个动物模型所证实。母亲早期照顾方式的不同使HPA轴及应激反应产生了终生的差异。这样的模型显示了对应激的敏感性可能通过代际的行为互动而传递。

在父母与儿童的关系中，最具伤害性的创伤环境是，父母是儿童创伤的直接来源，如身体或性虐待及其他形式的虐待。从依恋理论所描述的照顾系统来看，虐待是这样一种环境，在其中儿童安全的来源也是危险的来源。大量研究发现，儿童的“安全港湾”或“可靠基地”因虐待而被扰乱。当与父母的关系不安全时，会对儿童情绪调整与人际交往能力造成有害的后果。与对成人的研究相似，与其他类型的创伤相比，在人际创伤中儿童PTSD的比例更高。如Saigh等（1999)对遭受创伤的儿童进行研究后，发现意外事故导致PTSD的比例是11%，战争是29%–33%，身体与性虐待是65%。当儿童遭受了由父母实施的身体或性虐待时，其后果是非常严重的。因为儿童不仅经历了一个创伤性事件，而且丧失了得到抚慰、情绪修复、认知重组的重要资源。有时，父母既是创伤的发起者又是有效的安慰者，这种矛盾状态会进一步削弱了儿童的安全感。被父母虐待的经历对儿童有深远的影响，不止是PTSD的出现，还包括发展调整影响的能力，需要时用其他人作为支持。父母的虐待影响了儿童发展与社会网络有效互动的能力。有虐待史的儿童显示了刻板的、与环境不适宜的情绪表达；减弱的情绪自我觉察；在情绪唤醒环境中，兴奋的难以调整；从苦恼或痛苦中恢复的困难。在冲突环境中，这样的儿童更可能孤立自己或退缩。更不可能主动发起与成人或同龄人的社会性交流。在压力环境下，他们不期望得到帮助。而且易于把模糊的或甚至是别人支持性的努力看成是有敌意的。因此，参与及从社会网络受益的能力因儿童早期虐待的影响而受到损害，这说明儿童早期的创伤及其对依恋的影响对成人后出现PTSD有深远的影响。几个回溯性研究及元分析研究已经确定，无论成人遭遇到何种应激事件，包括军事（战争）暴露，儿童期虐待都是预测PTSD的强有力因素。美国国家越战退伍军人重新适应研究(NVVRS)中的资料显示，儿童期虐待与成人期低的、消极的社会支持之间有联系，也与战争PTSD有关。在一个人的一生中，从儿童期出现的创伤前危险因素，通过对社会网络信息的逐步损害，而对PTSD施加了部分影响。

4 社会认知神经通路

几乎所有对PTSD进行的神经生物学研究，都集中在个别因素上，如负责加工、调节、消除恐惧的神经通路；HPA轴的变化；情绪记忆的特征。已有学者开始对社会关系下的神经通路进行研究，有证据显示，社会关系与社会评估对大脑中应激与恐惧系统有影响。社会因素对PTSD的出现有较大影响，因此，在神经生物学水平上理解社会信息如何被加工及与恐惧、安全、奖赏相联系，对我们更好地了解PTSD是非常重要的。反过来说，要想更全面地理解社会信息是如何影响焦虑障碍（以PTSD为例）的话，就要以新的方法检验与应激和威胁有关的大脑功能。例如，安全感可能不仅要求没有恐惧，而且要意识到社会关系和支持。这说明皮层下的恐惧加工区域与更高级的皮层区域之间的互动牵涉到了社会知识。依恋理论假设存在一个依恋关系的“内部工作模型”，从个体的重要依恋关系发展而来。引导个体在情绪调节及其他人际需要时，对依恋对象的利用。社会神经科学实验已使我们有机会了解内部工作模型的神经基础。脑成像研究显示，某些脑区负责心理理论（指凭借一定的知识系统对他人的心理状态进行推测，并据此对他人的行为做出因果性预测和解释的能力）的运作；某些脑区负责比较过去经验与现在刺激、环境，以决定是否冒险或寻求奖赏；信任感牵涉了杏仁核与前额叶的互动。

Coan等(2006)采用fMRI进行研究，结果显示神经通路把社会支持与情绪调整联系起来。作者选择了对婚姻高度满意的16对配偶，每一对配偶中的妻子被暴露在一个简单的威胁中，而她所得到的社会支持是不同的。当妻子在fMRI扫描仪中时，她能够握住她丈夫的手，或一名男性实验者的手(陌生人)，或没有手握。妻子在扫描仪中面临两种情境，一种是受到轻微但不舒服的电击，另一种是没有电击。跟丈夫和陌生人握手都减弱了对威胁的神经反应，发生在影响内脏与骨骼反应的多个脑区。然而，与陌生人相比，跟丈夫的握手作用更大、更明确。与握着陌生人的手相比，当握着丈夫的手时，在与情绪调整、与情绪有关的体内平衡功能有关的区域，妇女显示出更少的激活现象。这说明，社会知识影响了情绪调整过程。情绪调整中减少的激活与威胁情境中的主观估计有关。与陌生人相比，跟丈夫握手是更少不愉快的，也就是说有更少不愉快的影响要调整，这与观察到的、减少的神经激活相一致。然而，没有更多的资料，特别是关于皮层下的威胁处理活动（如杏仁核的活动），及情绪调整区域与应激反应区域间的联系。因此，详细解释这个具体发现是有困难的。

很明显，社会支持是非言语的和感知的，即接触，是一种基本而广泛的安慰方式。Coan等(2006)也发现，与对威胁反应更多的评估、注意、情绪有关的脑结构因丈夫握手而更多地减弱，这说明依恋对象以陌生人没有的方式，影响认知与情绪的调整过程。最令人感兴趣的是，与威胁有关的右前脑岛、额上回、丘脑下部的活动，对婚姻质量是敏感的，更高的婚姻满意度预示着配偶握手时更大的减弱。有更高质量关系的个体似乎受益于依恋关系对神经系统（支撑脑的应激反应）的更大调整作用。丘脑下部的调整说明这些受益是广泛的，正如丘脑下部调整脑与身体中的多个系统，包括HPA轴。婚姻质量对配偶握手情境的特定影响，与依恋理论的推断一致，即特定依恋经验影响情绪调整质量。而且，这些影响是非常明显的。

除了上面的研究，即亲密的社会联系能够减轻恐惧反应，也有研究认为社会距离能够增强恐惧反应，即种族偏见阻碍了恐惧消退。Olsson等(2005)研究了是否另一个种族的个体比同种族个体，更容易与一个厌恶刺激相联系；是否这些作用可能因态度、信念或者与种族外部群体的交往而减弱。作者使用标准化的恐惧条件反射和恐惧消退范式，以黑人、白人的脸部图片作为条件刺激。结果显示，所有被试都习得了条件性面孔恐惧，对任一种族均是如此，但是被试消退的恐惧反应仅是来自于他们自己种族群体的面孔。也就是说，白人被试能够消退与白人面孔相联的恐惧，但是不能消退黑人面孔的；黑人被试能够消退与黑人面孔相联的恐惧，但是不能消退白人面孔的。而且，在那些有更多的种族交往经验的人当中，这种对种族外部群体的条件性偏见被弱化。这与大量证据的结果相一致，即积极的团体间交往减少了个体对外部群体的消极反应。社会信息调整了人类恐惧系统中最基本的方面，积极的社会互动能够减弱某些类型的恐惧习得。如果恐惧消退被证明对PTSD病理生理学是必要的，那么这些发现说明，社会信息和社会经历对恐惧消退来说是重要的调节因素。这也说明应以新方法研究社会支持对PTSD的影响。例如，某些社会遭遇可能导致出现损害恐惧消退的信念或态度。

最后，情绪麻木已经被作为鉴别PTSD的症状之一。Elman等(2005)假设情绪麻木与脑的奖赏回路的缺陷有关，导致对愉快信息的不同反应。作者采用fMRI，使用一个有效的奖赏范式，检验了对社会和金钱奖赏的反应。结果发现，与控制组相比，PTSD患者在对奖赏刺激进行反应时，在伏隔核、扣带回、脑岛、前额皮质上有更小的信号改变。因此，对社会奖赏反应能力的下降，可能导致了PTSD或是PTSD的后果。这些资料表明，当PTSD患者寻求或使用社会支持失败时，这不仅反映了回避恐惧反应或高唤醒的愿望，而且也反映了与社会性接触有关的奖赏的缺乏。这说明，基本社会性反应的神经基础可能牵涉到PTSD的发病原理，而且跟与恐惧相关的神经通路是截然不同的。

有研究认为，在意识性的认知活动出现之前，社会性事件和信息在脑中以潜意识水平被处理。在社会背景中，这样的刺激能够通过多种非语言线索传达，包括身体语言。Hadjikhani 与 de Gelder（2003)让正常被试看其他人的照片，这些人的脸部是模糊的，呈现恐惧或者不恐惧的身体姿势。尽管被试没有做出有意识的评价，但fMRI显示，看到恐惧的身体姿势时，被试脑部杏仁核、梭状回的活动增加。这与认为恐惧系统加工信息是早期的，自动的观点相一致。此外，对社会背景进行加工的研究显示，对社会背景的情绪反应能影响认知评价。Kim等（2004）让正常被试区分恐惧与惊讶面孔，在刺激暴露前改变社会背景。结果发现，惊讶的面孔表情在情绪信息方面有些模棱两可，而且被用于评估额外言语信息的潜在影响。如果在呈现一个惊讶的面孔之前，有一个在情绪上与之相符合的社会背景（如，她刚好赢了500块钱），比呈现丧失或威胁性的社会背景（如，她刚丢了500块钱），杏仁核会有较少的活动。这表明，社会背景信息调节对具体刺激的恐惧系统的反应，而且社会背景在调节对模棱两可刺激的反应方面，可能是特别重要的。

总的来说，一系列社会信息影响了恐惧系统反应及调节，包括感觉信息（触觉），身体线索的表征，存储的社会知识或假设（种族），背景线索。而且，这样的信息已经影响了人的意识与潜意识水平。这些发现说明某些机制，依靠分离的社会经验能影响恐惧加工，习得、消退。从社会上其他人那里得到的积极信息能减弱恐惧反应，社会性的消极或是中性信息能增高，维持恐惧反应。这些社会信息决定了PTSD患者的加工过程是不同的，而且这个过程维持或加重了PTSD症状，特别是对于人际创伤的受害者。

5 社会认知神经化学

对神经肽类物质（是泛指存在于神经组织并参与神经系统功能作用的内源性活性物质,是一类特殊的信息物质。），如催产素(OT)与精氨酸血管加压素(AVP)的研究显示，社会关系生物学与恐惧反应生物学之间的交叉点，可能类似于社会支持与PTSD之间的交叉点。动物研究显示，恐惧的神经通路中包括OT与AVP。在啮齿类动物中，OT作用于杏仁核以减少恐惧与调整攻击性。Huber等(2005)证明，OT与AVP的受体在杏仁核的中央核中，而中央核可能是调整恐惧的区域，说明这些神经肽可能与恐惧反应有关。刺激OT受体会导致杏仁核内出现抑制，这说明OT的机制是向下调整恐惧反应。

有研究认为，在动物中，OT与AVP是社会关系中重要的化学调节因素。雌性动物在幼仔出生时释放OT，与其对幼仔的反应（在生理和行为水平上）是协调的。而AVP调整雄性社会性行为，如标记领地，社会性攻击、社会性认知、焦虑、养育行为。在成年配偶中，OT对雌性来说是不可或缺的，而AVP似乎对雄性更重要。简洁的转基因实验改变了AVP1a受体的分配，也改变了雄性求偶行为，但对雄性养育行为没有影响。这说明对雄性而言，每种依恋类型都有独立的AVP通路。配偶关系需要社会记忆的形成（某个个体是配偶）及其增强。这样的记忆及其增强依赖于神经肽和多巴胺奖赏系统之间的互动。即在交配期间，多巴胺的释放增强了配偶熟悉线索（如气味）与奖赏之间的联系。神经肽负责把多巴胺奖赏系统与社会性事件联系起来。以进化的观点看，对友好他人的社会性记忆（特别是配偶）跟恐惧记忆一样，对生存很重要，是由杏仁核调节的。

PTSD明显涉及到社会行为、情绪奖赏（尤其是来自于社会性经历）、恐惧反应的破坏。Pitman等(1993) 研究在PTSD患者中，OT与AVP是否分别抑制和增强了与恐惧相关的记忆。作者使用战斗意象范式，对患有战斗PTSD的被试进行研究。结果发现，OT减弱了自主反应，AVP增加了自主反应。然而，此研究主要致力于探查这些神经肽对恐惧记忆的影响，与社会性变量无关。Heinrichs等(2003)调查了社会性背景中OT与应激反应之间的关系，通过注射OT及使用Trier社会应激测验。结果发现，OT与接受的社会支持相互作用，压制对心理社会应激的主观及皮质醇反应；通过对焦虑的生理与主观测量，发现应激反应受OT与社会支持的结合影响最大，而单独接受OT的影响似乎与单独接受社会支持的影响相当；OT也有抗焦虑药物的作用，这是单独社会支持所没有的。

Kirsch等(2005)招募了15名正常男性被试，鼻内注射OT或者安慰剂，然后通过fMRI研究范式，评估杏仁核的活动及其功能。呈现的任务是视觉刺激，人际性的威胁(愤怒或恐惧的人脸)，或者是非人际性的威胁(恐惧或威胁的场景，没有出现人物的社会互动)，或者是简单的轮廓。研究显示，与安慰剂相比，OT显著地压抑了杏仁核的活动，恐惧的人脸比恐惧的场景更明显；在安慰剂条件下，杏仁核在功能上与上行脑干有关系，这个关系因注射OT而有明显的减弱，此结果与Huber等(2005)的解剖学资料一致。Huber等(2005)认为，OT抑制了对人友好的信号，从中央杏仁核到恐惧系统的效应器区域（如脑干区的导水管灰质和网状结构）。但是OT注射并没有影响到自我报告的愤怒、控制力、唤醒，说明情绪的作用在本质上是潜意识的Kosfeld等（2005）发现，注射OT能够增加人类的信任感。在这个研究中，参与者要玩一种投资游戏，参与者可以作为投资者或者受托人参与一系列投资交易。两个被试被匹配成投资者-受托人，有数次的投资活动及投资回报。投资者委托受托人进行真实的金钱投资，受托人的工作决定投资者的回报（从零到全部）。在进行游戏的一个小时前，参与者以随机，双盲的形式，接受鼻内安慰剂或OT注射。结果发现，与安慰剂相比，接受OT的人以更信任的方式进行投资。这个结果是针对具体的信任行为的，因为OT注射对受托人的行为没有影响，受托人的工作不需要信任，但是需要某种战略性思维以使其利益最大化。而且，当由电脑充当受托人重玩这个游戏，投资者知道受托人是电脑时，OT对投资者的行为没有影响。也就是说，当参与者认为他们正与另外一个人互动时，注射OT影响了信任行为。这说明OT不仅降低了对危险的厌恶，而且增加了某种亲社会行为，这种行为要求对与之互动的另外一个人进行心理表征。作者认为，脑中有特定的系统用以维持对背叛或人际拒绝的厌恶，OT可能是用于调节这个系统的。

总之，这些研究说明，OT与恐惧系统相互作用以降低对应激的恐惧反应，但是与社会性的重要刺激（如他人）相互作用，对OT发挥其调整作用是必需的。社会关系调整恐惧系统，正像在握手研究中所揭示，而OT可能是这种作用的神经生化中介因素。在投资游戏中，当被试认为他们是与电脑互动时，他们表现出对OT无反应的事实，充分说明了OT与社会关系的独特性。在OT影响行为中，对人类交往的感知是重要的。因为PTSD经常涉及到人际关系的破坏，PTSD的一些社会性后果可能与神经肽通路的破坏有关，这些神经肽负责把社会经验与脑中奖赏、恐惧系统联系起来。Seckl与Meaney（2006）的研究显示，早期的母爱剥夺影响了啮齿类动物终生的皮质激素应激反应系统。Fries等(2005)采集尿样来测量脑中OT与AVP的含量。他们调查了18名被收养的儿童，这些儿童经历了早期忽视。在被收养之前，他们平均在孤儿院生活了16.6个月。在研究期间，这些儿童已经在稳定的、富有的、有教养的收养家庭中，平均生活了34.6个月。控制组是，21名生活在典型家庭环境中（与其亲生父母生活在一起）的儿童。通过让儿童在两种情况下（坐在母亲的膝盖上或坐在不熟悉的女性实验者的膝盖上）玩一种互动的电脑游戏，来调查熟悉的社会关系的作用。经过30分钟的互动，母亲和不熟悉的成人对儿童进行一定时间的身体接触（如搔痒、轻拍头部、耳语），在15—20分钟后，采集尿样。结果发现，与没有忽视历史的儿童相比，有忽视历史的儿童有更低水平的AVP，在OT水平上两者没有差别。这说明社会剥夺可能抑制了AVP系统的完全发展；没有忽视历史的儿童在与母亲交往后，OT分泌量增加，而那些有忽视历史的儿童则没有增加。在与陌生人交往后，两者的OT水平没有差别。在任何一种交往环境中，两者在AVP水平上没有差别。这说明，早期社会关系的破坏损害了OT反应（体现生命后期与养育人之间积极的社会关系） 。总的来说，早期依恋关系的破坏可能导致调节社会关系的神经系统的长期破坏，包括平静下来的能力，通过社会互动获得安慰的能力。

6 治疗联盟与社会网络的意义—在创伤后应激障碍的治疗中

PTSD患者生活在增大的、慢性的恐惧状态中，包括不断地密切关注、易于感知到环境中的威胁，这必然包括治疗师在内。成功治疗PTSD的前提条件是给来访者提供安全感，使来访者能够维持治疗而不是流失。在治疗环境中感到威胁的减少，这需要来访者感到治疗师是支持性的、温暖的、对自己感兴趣的、理解自己创伤经历的意义，善于利用各种资源帮助自己。这样，治疗关系有了社会支持的一些特点。

理解治疗过程中社会关系的创建，及理解治疗联盟是这种关系的反映，对治疗师是有帮助的。因为PTSD几乎不可避免地牵涉到破裂的或痛苦的社会关系，或者由于创伤本身的特征（如性侵害、战斗）、社会对某种创伤的看法（如指责、污名化）、或者由于弱化了的社会网络（如灾难受害者）。所以在PTSD的治疗中，治疗联盟可能是特别重要的。来访者可能对治疗中的人际方面比较敏感，尤其是交往中的失误或缺点，这种敏感性能在治疗中得到处理。而且治疗联盟本身可以被作为一个模型，用于探索可替代的、更积极的关系，以或明确或隐含的方式。
大量研究证实，治疗联盟是最可靠的心理治疗效果的预测因素，两者之间的效果量在0.22到0.24之间。很多治疗模型证实了治疗联盟可以预测治疗效果，包括短期认知行为治疗、人际治疗、心理动力治疗、格式塔治疗、认知治疗。Cloitre等（2004）研究了治疗联盟在PTSD治疗中的效果，结果发现，积极关系在减少PTSD症状方面的效果量大小大约是其他研究的两倍（ES = 0.46）。因此，在各种治疗模型中，患者与治疗师之间的关系是一个决定性因素，可能对PTSD来说尤为重要。

治疗联盟被定义为合作关系，有三个不同的维度，分别是出现了彼此温暖与理解的感觉，在治疗目标上达成一致意见，在采用何种方式达到目标上达成一致意见。对PTSD患者的治疗，其治疗效果可能是相对的，会根据个体的安全感而变化。Cloitre等（2002）研究显示，在几个早期预测PTSD治疗效果的指标中，前三次治疗中建立的治疗联盟的强度，是最有力的预测指标。尽管治疗联盟的三个维度都是积极效果的预测指标，但最有力的是与治疗师彼此温暖与理解的感觉，这说明与治疗师积极情绪经验的重要性。

来访者感到安全是在治疗中成功实施各种方法的前提条件。治疗的一个必要组成部分是对创伤记忆进行“情绪处理”，其目标是减少和解决与记忆有关的恐惧情绪。心理医学至少从20世纪早期就已经认识到治疗记忆的观点(Freud 1914/1963)。后来，把认知行为范式应用在PTSD治疗中，对内心的恐惧刺激进行条件作用与习惯化，使创伤记忆作为恐惧的“对象”被治疗。如果来访者能够非常详细地、完全投入地、持续一段时间地回忆创伤，那么来访者对记忆的恐惧反应将会减少，而且PTSD将得到治愈。治疗师必须十分娴熟地创建一个足够安全的环境，让来访者接受这样一个过程。一个相似的恢复过程可能发生在受过创伤的个体身上，他们同样体验到安全感，只不过是他们自己进行回忆和习惯化的。

有效的治疗方法使来访者在个人生活中有了安全感，包括消除来访者对个人的自然环境与社会环境的恐惧反应。PTSD的社会支持证据说明对干预方法进行整合的重要性，要重视社会支持，包括对PTSD患者的积极社会支持；当社会支持低时，健康与康复的危险；有效地应对消极社会支持的需要。现在，干预已经不仅是通过暴露引起恐惧的人或地点，来减少与创伤性人际事件有关的恐惧，而且要改善人际关系。Cloitre等（2002）在传统暴露治疗的基础上，增加了发展人际技巧与提高情绪调节能力的目标。在治疗时间内中及治疗时间外，使用角色扮演及大量实践。结果显示，此种方法不仅减少了PTSD症状，而且解决了损害了的情绪调节能力，显著地增加了感知到的社会支持，改善了与重要他人（工作中、家中、社会环境中）的积极社会关系。Levitt等（2007）将这种治疗方法经改编后应用于9.11事件后的幸存者。这次创伤事件的特征是，因为死亡或迁移，许多幸存者失去了他们社会网络中的成员。而且许多PTSD患者感到社会支持的减少（尽管实际上可能没有减少）。结果显示，这种治疗方法成功地治疗了PTSD，同时把人际功能、对社会支持的感知提高到正常水平。

Bleiberg与Markowitz (2005)选取了14名PTSD患者，采用人际心理治疗，用于治疗抑郁。其目标仅仅集中在人际功能上，没有使用任何明显的恐惧减少干预方法。但是此方法成功地缓解了多数PTSD患者的症状。尽管这些效果能持续多久并不知道，但是这说明，改善社会关系质量的具体努力能导致个体PTSD症状的改善，即使在缺少暴露的情况下，也可以自己来进行创伤的情绪处理。

Social Bonds and Posttraumatic Stress Disorder
Anthony Charuvastra and Marylene Cloitre
Annu. Rev. Psychol. 2008. 59:301–28 心理学年鉴

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